Ngajaga médis dokuméntasi ngalaporkeun: aturan jeung sarat

Ngajaga dokuméntasi ngalaporkeun médis mangrupa ayeuna bagian integral professional kaséhatan. Dina loba lembaga nyetél arsip husus keur tulak sakabeh rupa. Salajengna, mertimbangkeun prosedur pikeun ngajaga rékaman médis.

gambaran

Dina rékaman médis kudu dipikaharti saperti sistem bentuk tina sampel ngadegkeun. Éta nu dirancang pikeun ngarekam hasil diagnostik, terapi, Saniter, preventif jeung lianna kagiatan. rékaman médis nu ogé dipaké dina analisis jeung sintésis informasi.

wujud

Diadopsi di tingkat féderal, Orde "Dina ngalaksanakeun dokuméntasi médis" nyadiakeun aturan husus pikeun bentuk dipaké di fasilitas kasehatan. Kalolobaan data dirékam dina dokumén béda. Contona, meureun nya a sajarah kasakit, hasil panalungtikan, resep, arah pikeun diagnosis atawa treatment, sarta saterusna. Ngajaga médis dokuméntasi ngalaporkeun ngalibatkeun ngeusian sahiji bagian nu tangtu tabel, grafik, jeung lianna. Ahli kudu bisa ngeusian kaluar bentuk baku disadiakeun.

data dasar

Ngajaga dokuméntasi ngalaporkeun médis dilumangsungkeun dina raraga ngumpulkeun jeung nyimpulkeun informasi ka hareup kayaning:

• Paspor jeung informasi demografi. Ieu ngawengku data dina ngaran lengkep sabar, sataun tur tempat kalahiran, baraya, aktivitas spésifisitas.
• Émbaran ngeunaan fungsi jeung struktur lembaga médis. Aranjeunna nembongkeun aktivitas husus tina hiji organisasi. Contona, meureun nya data ngeunaan kamungkinan lembaga tinangtu atawa alat diagnostik laboratorium.
• Inpo statistik-manajemén. Eta ngawujud jadi dadasar pikeun itungan saterusna medstatistiki kaayaan, kitu ogé parameter characterizing kagiatan médis, departemén jeung institusi di umum. data ieu ngawengku, contona, katepatan tina diagnosis nurutkeun kana classifier sahiji WHO, lilana mondok ti sabar dina pengobatan, tingkat sabar urang efisiensi recovery jeung saterusna.
• Target. Ieu kaasup informasi dina kagiatan financial ékonomi tina agénsi.

Ngahijikeun Tatar informasi

Dina sakabeh lembaga sarupa ngajaga dokuméntasi médis daptar set primér, nu nangtukeun jinis dokumen (aplikasi, log, jeung saterusna. D.), Format na timing gudang na. Sampel bentuk pendaptaran jeung aturan pikeun ngeusian dikandung dina album, disatujuan ku Departemen Kaséhatan. Aya aturan nu tangtu tina dokuméntasi médis primér. Aranjeunna nyadiakeun keur Ngahijikeun Tatar jaminan. Aya wangun rékaman médis bisa nyata mempermudah ngolah informasi. KKM disatujuan bentuk baku diadaptasi pikeun analisis mékanis maké komputer.

Ngajaga médis dokuméntasi ngalaporkeun: tugas dasar

Kaeusi luyu jeung standar bentuk nembongkeun volume sarta sipat aktivitas ti lembaga. Ngajaga rékaman médis di klinik éta, contona, butuh tata salajengna kagiatan naekeun kaséhatan sarta bantuan ka warga. Saterusna, informasi statistik ieu disadiakeun dina aliran kadali kaséhatan on tingkat béda. Tengetan aturan spesialis dokuméntasi médis primér pikeun nyumbang kana formasi mangrupa nyukupan assessment tina efektivitas kagiatan institusi sacara umum.

standar konci pikeun completing

Diantara sarat pangpentingna nu berlaku kana ngalaksanakeun dokuméntasi ngawengku:

• Timeliness na completeness tina rékaman.
• melek Kaséhatan.
• Kaaslian.

rékaman médis - makalah nu gaduh éksklusif anu janjian jasa. Dina hal ieu, kudu aya pikeun jalma anu ngagunakeun éta dina tingkat profésional.

kartu pasien

Éta dianggap dokumen médis utama. Peta dimimitian dina unggal nganjang. Sifat Patologi, frékuénsi jeung durasi kunjungan, diagnosis, assignments terapi boga pangaruh dina sarat pikeun pangropéa tina rékaman médis. Sakumaha aturan, ngeusian kartu dilumangsungkeun unggal waktos Anjeun buka dokter. spesialis ngajadikeun eta informasi ngeunaan keluhan sabar urang, diagnosis nempatkeun, obat prescribed, kursus terapi jeung efektivitas na.

kartu Kaspésifikan

Norma pikeun ngeusian ku ieu dokumén, sakumaha ogé tulak séjén fasilitas médis, dipasang dina urutan husus ti Departemen Kaséhatan taun 2004. Dina sababaraha hal, eta terampil dina prescribed nyieun data samentara salaku peta sarta alam permanén. Kiwari dimungkinkeun ngawengku sababaraha item nu diperlukeun. Kahiji mangrupa data pribadi tina sabar. Ogé pastikeun pikeun ngonfirmasi tabel diagnosis gambar. Manehna teh dina panutup kartu. Ku laporan konstan ogé ngawengku informasi dina cacad tur pathologies parna lianna. Sarta pamustunganana, dina jumlah titik anu diperlukeun, ngawengku hasil neang dijadwalkeun. Hiji kartu misah pikeun tiap pasien masihan rumah sakit kalahiran, sarta wards rumah sakit. Pola husus ieu ngeusi évakuasi di.

kasimpulan ngurangan

Ngajaga rékaman médis di klinik éta ngawengku lain ngan kumpulan data langsung di instansi, saha kadatangan sabar. Data peta dirékam sarta perlakuan nu dilaksanakeun di luar. Pikeun tujuan ieu kasimpulan ngurangan. Lamun hiji jalma bari ngalaman perlakuan dina rumah sakit, peta-Na, tangtu, dina mangsa ieu di lembaga mana anjeunna nangtung dina akun. Kusabab aturan merlukeun rékaman médis pikeun kaasup di jerona sagala informasi ngeunaan kaséhatan warga teh, nya eta hiji sari tina sajarah médis Na. kasimpulan ngurangan ieu glued ka kartu.

Ngajaga rékaman médis di rumah sakit

Antara séjén Departemen Kaséhatan ngadegkeun jaminan di fasilitas nu ngeusi dina formulir husus. Sipatna formulir 027 / y. Ieu ngagantikeun nu kasimpulan ngurangan. réngsé formulir 027 / u dirumuskeun langsung ka rumah sakit. sertipikat ieu ogé dipaké dina kasus dimana perlu suplement informasi dina émbaran peta ti nu sejen. kaayaan kitu timbul, utamana nalika kunjungan sabar leuwih ti hiji lembaga. Kusabab rékaman médis merlukeun aturan salawasna ngamimitian dina kartu sabar, non-panyabutan luar tina pusat rumah sakit atawa kaséhatan, aranjeunna kabentuk dina hal sapertos sababaraha.

Fitur keusikan

Komo, kasimpulan ngurangan, kitu ogé formulir 027 / y, mangrupakeun sajarah ringkes kasakit. Hal ieu dikaluarkeun sanggeus ngurangan ti instansi. Sabenerna, ku kituna, dokumen disebut - ngurangan. Ieu ngagambarkeun hasil perlakuan. Eta kudu ngomong yén dokumen ieu, prinsipna mah, mangrupakeun jenis epicrisis dina rasa broadest kalimah. Kiwari dimungkinkeun meta salaku kacindekan, a judgment tangtu dina nyababkeun panyakit, sarta sipat prosés terapi, parobahan kaayaan sabar urang, hasil treatment, sarta saterusna.

inpormasi

dokumén ieu gaduh specifics sorangan. Ti tulak séjén maranéhna béda dina orientasi jeung komunikasi langsung langsung kalayan penderita. Anyar, alatan kanyataan yén maranéhanana dijieun pikeun mindahkeun sabar mun presentasi di tempat paménta. Dina formulir paling maju na diwangun ku tipe rujukan deskriptif. Sanajan kitu, dina prakna, nu aya teu seueur. Ngabantu biasana gaduh tempoan disingget. Salaku salah sahiji conto caang epicrisis didadarkeun di luhur. Atawa rujukan ka TK atawa sakola.

kasalahan keusikan umum

Diantara pelanggaran paling umum tina catetan buruk di lembaga anu handap:

• studi henteuna pikeun rumah sakit, sarta diagnoses pre-klinis.
• Kalemahan lamun ngajéntrékeun keluhan, ujian fisik, sajarah médis.
• Aya henteu grounds pikeun maranéhanana atawa interventions lianna.
• rékaman pendaptaran sah ti nginum obat ditugaskeun.
• Kurangna kasadaran sabar tur idin sukarela na mun urang pipilueun di.
• Inpo low epicrisis konsultan rékaman, diaries.
• Henteuna rujukan pikeun hasil tina interventions terapi.
• Paranti dokumén waktu ujian ti sabar atawa dokter konsultan, kitu ogé pikeun nahan hiji data bedah.
• Sifat formal inpormasi ngomong pergaulan sarta ngeusian lalawora, breach of kronologi dina presenting informasi. Henteuna tanda tangan tina dokter attending atanapi kepala departemen.
• Kurangna data dina ngawaskeun dinamis pasien na Landmark epicrisis.

Ieu kudu dicatet yén loba ti dokumén anu deskriptif, hususna, kasimpulan ngurangan, atawa langsung ka sajarah kasakit merlukeun usaha considerable spesialis. Tapi, mustahil pikeun ngalakukeun tanpa prosedur keusikan maranéhanana.

dina kacindekan

Panerapan jajahan sektor kaséhatan, anu terus keur ningkat. Nyandak kana standar internasional akun, peraturan anyar geus diadopsi patali keusikan tur pamaliharaan of akuntansi jeung ngalaporkeun dokumén dina institusi. Di tingkat pamaréntah pikeun ngajawab masalah ku cara méré karyawan pakakas paling éféktif pikeun ngumpulkeun sarta nyimpulkeun data. Sanajan kitu, nagara tujuan pikeun mempermudah karya dokter, mun nyieun kaayaan ngabawah pendaptaran ti dokumén relevan moal ngaganggu bisnis inti sarta pikeun ngamajukeun eta. manajemén ditangtoskeun tina rékaman médis boga publik penting jeung pentingna sosial kiwari.